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痛风未解之谜:损伤肾功能的到底是高尿酸还是

  痛风是一种古老而新兴的疾病,从诞生开始就一直困扰着人类的健康。也正因为如此,对于痛风的防治,人们总有一些说不清楚的问题。而这些说不清楚的问题,又常常是痛风防治过程中的关键所在。为此,我们整理了其中的3个,供痛风和高尿酸血症患者参考。

  无症状的高尿酸血症需不需要治疗,各地的痛风指南目前还存在争议。欧美指南认为进行生活方式改善即可,不必进行药物治疗;亚州指南则认为需要根据血尿酸水平和合并症情况,进行分层治疗。现在的情况是,大多数痛风的患者都还无法用药(半年后复诊率仅为3.9%),无症状高尿酸血症患者的治疗依从性就更低了。

  需要特别提醒的是,所谓的无症状高尿酸血症患者,需要同时满足两个条件,一是没有痛风性关节炎的急性发作,二是没有尿酸性的肾结石。有些合并肾结石的高尿酸血症患者,虽然从来没有痛风急性发作,但也不能再按无症状的高尿酸血症处理,应立即开始药物的降尿酸治疗。

  血尿酸水平的升高,体现的绝不仅仅是一个生化指标的异常。就算不用药治疗,也应该进行积极的生活方式改善,同时定期监测相关健康指标,防患于未然,将高尿酸血症可能导致的系统性损伤于萌芽。

  作为曾经的痛风急性期特效药,秋水仙碱正在失去以往的江湖地位。多数亚州地区的痛风指南,在用药顺序上已经将其列在了非甾体类药物之后,其中有两个很重要的原因,一是秋水仙碱高达80%的胃肠道不良反应,二是秋水仙碱起效比非甾体类药物更慢。

  虽然秋水仙碱用于急性痛风的治疗已经有2000多年的历史,但直到1820年,秋水仙碱才能准确定量。在此之前,人类服用秋水仙碱时剂量一直靠蒙(秋水仙碱的有效剂量和中毒剂量非常接近)。小剂量用法,是目前各地痛风指南对秋水仙碱的推荐用法,治疗痛风同样有效,且副作用明显减少。让人不解的是,秋水仙碱药物说明书上提供的,仍然是传统的大剂量用法。

  对于已经发作起来的痛风,秋水仙碱起效确实比非甾体类药物更慢。因此,我国地区的痛风指南,小剂量秋水仙碱单用疗效不佳时,可以合用非甾体类药物。日本痛风指南则认为秋水仙碱的优势在于预防,而不应单纯作为一种止痛药,当出现痛风急性发作的先兆时,就是秋水仙碱的用武之时。

  高尿酸血症会不会、是如何造成进行性的不可逆的肾功能损伤,目前还不是十分清楚。可以明确的是,极度的高尿酸血症、痛风的发病年龄早、痛风病程长、有并发症(比如高血压)的患者,肾损害的发生风险较高。

  大部分痛风患者在进行规范的降尿酸治疗后,血尿酸值能稳定维持在达标水平以下,此时肾功能常常可以得到改善。但这并不能完全归功于血尿酸水平的下降,也有可能是止痛药(特别甾体类药物)的需求减少所致。

  痛风常用的降尿酸药物中,除了别嘌醇以外,非布司他和苯溴马隆都不完全依赖肾脏代谢。虽然长期服用降尿酸药物有可能会损伤肾功能,但停药后大多可以自然修复。与其无谓的纠结这个问题,还不如及早用药、积极降酸,降低痛风急性发作的频率从而减少止痛药的使用,同时治疗那些影响肾功能的并发症。


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